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关于在全市集中开展打击医保欺诈专项行动的通知

发布时间:2015-08-27 来源: 作者:

各县(市、区)人力资源和社会保障局:

  近年来,我市医疗保险事业取得快速发展,在保障和改善民生、维护社会和谐稳定中发挥了重要作用。然而,一些单位和个人诚信、守法意识淡薄,采取欺诈、伪造证明材料等手段骗取医保基金,甚至出现了有组织的医保欺诈犯罪活动,严重危害了基金安全和参保人利益,必须予以严厉制止和坚决打击。为此,根据《关于在全省集中开展打击医保欺诈专项行动的通知》(鄂人社办函〔2015〕149号)文件精神,决定8至9月份在全市范围内开展集中打击医保欺诈专项行动。现将有关事项通知如下:

  一、目标任务

  将专项行动和“两定”医疗机构年检工作相结合,重点对2014年以来全市医保领域欺诈骗保行为开展整治,严厉打击医保欺诈违法活动,严肃查处定点医疗机构、定点零售药店和定点刷卡诊所的违规服务行为,及时发现医疗服务监管漏洞,形成源头防范、流程监管、长效管理的医疗服务监管体系,保障医保基金安全运行。

  二、工作内容和重点

  (一)严肃查处定点医疗机构违规行为。重点查处“五类不合理”行为,一是违反医保支付政策收费、无标准收费、违反《收费标准》收费、分解收费等不合理收费;二是超范围用药、超限定用药、滥用抗生素、门急诊不合理用药等不合理用药;三是套餐式检查、无指征检查、重复检查等不合理检查;四是无指征治疗、过度治疗等不合理治疗;五是挂床住院、无指征住院、降低住院标准、分解住院、放宽门诊重症(慢性)疾病审核标准等不合理住院。

  (二)严肃查处定点零售药店违规行为。重点查处伪造、变造处方配售药品;甲、乙类药品错结算;以物代药销售;超范围、超量、超品种和重复售药等行为。

  (三)严厉打击个人或团伙欺诈行为。重点打击利用参保人员医保卡贩卖药品牟利,出借或冒用参保人员医保卡骗取医保基金,伪造证明材料骗取医保待遇,利用虚假发票骗取医保待遇,利用职务之便侵蚀医保基金等行为。

  三、工作安排

  专项行动由市局统一部署,时间两个月,分四个阶段实施。

  第一阶段(8月上旬):各地开展宣传动员。一是各地结合实际,明确职责分工、工作重点及措施,并部署实施。二是通过网络、报刊、电视、广播等有效形式,开展专项行动的宣传和舆论引导,形成声势,营造全社会诚信自律、合理就医、自觉抵制违法违规行为、维护医保基金安全的良好社会氛围。三是通过发放调查问卷、开设举报投诉电话、邮箱等方式搭建监督平台,畅通监督渠道。四是各地召集定点机构开会,进行信息登记和更新,布置年检工作和对专项行动进行自查,并形成自查报告。

  第二阶段(8中旬-8月下旬):梳理排查线索,确定疑点对象。一是开展“两定”医疗机构年检工作和专项行动排查工作,指定专人负责医保数据分析,重点对异常数据进行梳理分析;带着问题去查实,对疑似不合理的诊疗、住院、购药、用药、收费等线索,及时查明实情,必要时可组织专家认证;二是在分析排查、调查核实的基础上,充分利用前期数据分析和投诉举报线索,确定重点打击的疑点对象。

  第三阶段(9月上-中旬):开展集中整治,依法分类处理。一是结合对“两定”医疗机构年检工作,开展排查确定的疑点对象,逐一调查核实,查清违规事实,锁定相关证据。二是疑点排查和核实查处同步进行,并对查实的问题进行分类处理。落实人社部、公安部《关于加强社会保险欺诈案件查处和移送工作的通知》要求,对违法事实清楚、证据确凿的,依法规作出行政处理处罚决定;对单位和个人涉嫌违法犯罪的案件,向公安机关移送;对国家工作人员涉嫌违纪犯罪的,向纪检监察机关或人民检察院移送。三是对重大案件的可疑票据和疑点信息需跨地跨省协查的,主动加强联系和协调,必要时可组织人员赴实地现场调查取证。

  第四阶段(9月下旬):曝光典型案件,开展总结评估。专项行动结束后,各地收集汇总工作进展,主要成效、重大案件、问题困难等情况,对典型案件进行重点分析,必要时通过媒体曝光,营造声势,发挥警醒和震慑作用。各地要对专项行动进行效果评估,针对经办管理中暴露出的突出问题和薄弱环节,深入剖析原因,提出对策措施,巩固专项行动成果,健全完善长效防范机制。

  四、工作要求

  (一)高度重视,加强组织领导。市局成立全市打击医保欺诈专项行动领导小组。市人社局党组成员、副局长艾福民任组长,局党组成员、总会计师胡楚君任副组长,成员为规划财务基金监督科科长范国民、医疗与工伤生育保险科科长戴剑峰、市劳动监察支队队长蔡之润、市医疗保险管理局局长王杏春。专项行动领导小组办公室设在市人社局规划财务基金监督科,负责全市专项行动的协调和联络工作。各地要充分认识专项行动的重要性和紧迫性,统一思想,加强领导,把依法打击医保诈骗行为作为规范医疗保险秩序、维护基金安全运行、促进社会和谐发展的大事来抓。各地应成立专项行动领导小组,建立基金监督和劳动监察机构组织实施、医保行政机构和经办机构积极配合的联动工作机制,形成专项行动工作合力。

  (二)加强宣传教育,营造舆论氛围。各地要充分利用媒体报道、网络宣传等途径,加大宣传力度,及时报道专项行动进展和成果,曝光典型案例,震慑违法犯罪分子。加强医疗保险政策法规的宣传教育,提高全社会遵纪守法的自觉性,营造诚信自律、合理就医、规范服务、维护基金安全、自觉抵制违约违规违法行为的良好社会氛围。加强社会监督,公布举报电话,高度重视群众投诉举报和意见建议,鼓励社会各界建言献策,对群众反映的案件线索,做到件件调查,实名举报要100%反馈,切实提高人民群众对打击欺诈骗保专项行动的支持度和参与度。

  (三)严厉查办重大案件,形成高压严打态势。严格查办案件是打击医保欺诈的重要手段,也是专项行动取得成效的重要标志,各地要严格执法,加大案件查处力度,对违法违规行为坚决予以打击,做到有案必查,违法必究。特别是社会反响强烈、性质恶劣的重大案件,务必从严从速查办。要以重大案件为突破口,查处一批案件,处理一批违法机构和人员,淘汰一批违规经营的定点医疗机构,抓获一批犯罪分子,形成高压严打态势,确保专项行动取得实效。

  (四)巩固专项行动成果,完善长效监管机制。各地要按照打建并举、标本兼治的原则,针对专项行动中发现的突出问题,认真分析深层次原因,完善医疗保险制度,强化监管措施,全面推行医保规范化管理。要将打击欺诈专项行动与加强日常管理和监督紧密结合起来,建立完善医保政策调整审查备案制度,落实社会保险基金要情报告制度,全面推进医保服务智能监控体系建设,逐步实现医保基金监管的制度化、规范化和常态化。

  各地实施方案和工作总结(电子版和纸质版)分别于8月中旬、9月下旬前报送市专项行动领导小组办公室。

  联 系 人:王 芬(市人社局规财基金监督科)

  联系电话:0713-8128685

  联 系 人:周 真(市人社局医疗工伤生育保险科)

  联系电话:0713-8128639

  联 系 人:殷志军(市医保局医疗管理科)

  联系电话:0713-8661733