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关于我市医疗保险精准扶贫政策落实情况的调研报告

发布时间:2017-08-17 来源: 作者:

 
为贯彻落实5月19日全省医疗保险精准扶贫整改工作专题视频会议精神,黄冈市人社局迅速组织专班,成立全市医疗保险精准扶贫专项调研督查组,对全市医疗保险精准扶贫工作开展专项调研和督查。三个调研组在朱伯儒局长的指导下组织调研专班赴个县市区进行了实地调研,重点调研和督查医疗保险精准扶贫政策制定和落实情况、精准扶贫参保情况、精准扶贫救助情况等方面情况。现将调研情况汇报如下:
 一、基本情况
(一)精准扶贫对象人数和参合情况
2016年,系统中显示黄冈市精准扶贫对象共有774241人,其中,低保162302人,五保53461人,重残20467人,因病因灾致贫102208人,计划生育失独家庭5761人,孤儿 1117人,一般贫困户428925人。在全部精准扶贫对象中,参加新农合的人员有701337人,未参合的有73605参合率为90.58%。
(二)精准扶贫对象享受医疗扶贫政策情况
个县市区自医疗精准扶贫工作启动后,均先后出台了一系列医疗精准扶贫政策并启动实施。
1、住院报销比例按照2016年度省、市文件要求,县内医疗机构住院免起付线;十个县市区对建档立卡贫困人口住院各档次报销比例均提高10%,较2015年度合规费用报销比例提高20%,实际报销比例较2015年度整体提高7%。目前十个县市区对建档立卡贫困人口住院各档次报销比例均提高5%,较2015年度合规费用报销比例提高7%以上
2、大病保险补偿:大病保险补偿比例各级各段提高10%,起付线由原起付标准的12000元降至5000元。经过调研三家保险公司承保的所有县市都按照要求落实。
3、提高门诊大病医保(新农合)补偿标准。精准扶贫人口参保对象,因患慢性病或重大、特大疾病需长期门诊治疗的,对符合医保门诊重症病种的医疗费用补偿限额提高补偿标准,各项市区都按照要求提高了补偿标准。
4、政府兜底情况。按照市领导的讲话精神和群众的理解,精准扶贫对象住院保险总费用报销应到达90%,个人自费不超过5000元。目前已经按照要求达到的县市是英山县、红安县、黄梅县、蕲春县,其他县市都未到达。
5、开辟就医“绿色通道”情况。已经实现“先诊疗、后付费”并实行即时“一站式”结报的县市区有团风县、红安县、英山县,蕲春县、黄梅县,其他县市都未实现。
(三) 走访调查22户的医疗保险精准扶贫情况   
走访调查22户2016年享受精准扶贫对象政策落实情况。医疗费用合计370万元,其中政策范围内费用244万元,政策内费用占比65.9%。按照所有人发生的医疗费用计算,总费用报销比例和政策范围内报销比例分别为70.7%和100.1%,有10人总费用报销比达到90%6人政策范围内报销比例未到达90%。
 存在的问题及原因
医疗保险精准扶贫是一项政策性很强的工作,是德政工程和惠民工程。调研中,精准扶贫对象和相关经办人员反映,由于受诸多因素的制约,在享受救助和实际经办工作中仍存在一些问题,亟待各级政府不断完善。
(一)基础数据质量不高的问题
通过走访调查,各县市都存在数据与扶贫办数据不一致的问题。按照扶贫办数据显示黄冈市精准扶贫对象为102万人,我们人社统计的数据为77万人左右。扶贫办提供的数据中和新农合系统中存在身份证号码和姓名错误等问题。例如,黄州区新农合系统中显示117832人参合,无身份证号的人员有10231人,导致黄州区扶贫办精准扶贫对象19337人中经数据比对显示有4756人未参合,是否参合暂时无法确认。黄州区2016住院人次20246人次,其中639人次新农合无身份证号码,与大病保险,民政救助的数据难以匹配,导致不能及时、准确的提供医疗救助扶贫数据。
(二)存在应保未保的问题
全市精准扶贫对象中,未参合的有73605参合率为90.58%,有些是由于读书、务工、出嫁、当兵等原因本人长期不在本地的没有参合,有的是新生儿,有的属于死亡未从精准扶贫对象中剔除的,这些原因直接影响了精准扶贫对象健康扶贫待遇,除新出生、死亡或在外地参保外,其他人员必须实现精准扶贫对象应保尽保。黄梅县民政局将90元参合补助资金直接打入贫困户银行卡中,由个人自愿参保,经过动员参保后还是有部分精准扶贫对象坚决不参合,团风县一般贫困户没有政府参保补助,少数群众也是不愿意参合。
(三)政策、待遇落实不到位问题
1、统一政策落实不到位。各县市区对新增的精准扶贫对象的医疗费报销政策不一致,有的县市是全年发生的医疗费用都可按精准扶贫对象的优惠政策报销,有的县市是在确认为精准扶贫对象后的医疗费用才能按精准扶贫对象的优惠政策报销。
精准扶贫对象报销政策不一致,红安县、罗田县、浠水县、蕲春县、武穴市、黄梅县、黄州区对精准扶贫对象免收起付线;团风县、英山县是起付线减半。
政府兜底政策不一致,红安县、英山县、蕲春县、黄梅县是按住院医疗费用的90%进行兜底;黄州区、团风县、武穴市、麻城市是按照合规费用的90%进行兜底。
2、“先诊疗后付费”推行不到位。大部分县市区精准扶贫对象住院需要先垫付部分甚至全部的医疗费用,在出院时再进行结算,先诊疗后付费的政策没有落实。实行了先诊疗后付费的县又出现了“小病大养”、医疗费用过快增长的问题,例如英山县2017年精准扶贫对象的发生的医疗费用比去年同期增长了600万,住院人次比2015年增长了30%,有的精准扶贫对象在出院时也不支付个人负担部分,因此又造成140万费用收不回来,在一定程度上造成资金的浪费。
3、“一站式”服务执行不到位。大部分县市区没有实现“一站式”服务,精准扶贫对象在本地发生的基本医疗保险和大病保险待遇基本可以在医疗机构进行结算,但民政救助和政府兜底的政策在医疗机构无法落实。各职能部门之间的信息衔接不到位,也造成精准扶贫对象尤其是新增对象的相应待遇无法落实或者落实不及时。走访的10个县市区中只有英山县、蕲春县、黄梅县、武穴市在2016年实现“一站式”结算,红安县、团风县在2017年才一站式结算。黄州区、罗田县、浠水县、麻城市至今都未实现一站式结算。
4、大病保险及时赔付督办不到位。新农合大病保险承保商业保险公司因为大病保险资金拨付、异地就医患者资料不全、精准扶贫对象没有参合或者信息不完善等原因,造成大病保险的赔付不及时。例如:浠水县承保的泰康人寿公司的赔付进度目前只有90%。
 5、大病保险赔付周期较长。走访的10个县市区都一致反映,2016年大病保险赔付都是在5月份以后才开始赔付,经过了解,三家保险公司反映,财政拨款一般都是在5月份才开始拨付当年第一季度资金,导致他们无力支付。例如黄州区从2013起有800多万元大病保险未赔付。
(四)因病致贫的现象难以缓解
1、门诊费用大。根据走访的精准扶贫对象反映,住院的各项优惠政策落实较好,报销情况比较满意,但是他们都有几万元的门诊费用无法报销。原因之一是重大疾病使用的多为价格昂贵的范围外用药,定点医院为了逃避承担范围外药品费用,让患者在门诊或药店自行购药,造成精准扶贫对象的门诊药品费用无法报销。例如:罗田县三里畈镇乌石冲村的方丽菊,原来家庭条件比较殷实,自从2016年7月检查患乳腺癌后,因病返贫,2016年12月成为新增精准扶贫对象。但因2016年年初不是精准扶贫对象,无法享受相应的救助,先后6次住院诊疗,费用共有30多万,也只能报销10万左右。需要服用曲妥珠单抗,曲妥珠单抗一盒21688元,患者已经服了近20万的药。这些抗癌药都是范围外药物且是门诊购药,医保农合是不予以报销的。有限的住院救助资金对患特大恶性疾病的特殊群体来说只是杯水车薪,无法从根本上帮助特殊群体解除医疗费用压力。
2、转院率较高。由于医疗条件和管理问题,造成许多县市的转院率高,重疾病人没有办法在本地得到救治,转外治疗医疗费用过大,给患者和基金造成了巨大的压力。走访的22户中16户存在转外就医情况,转诊率达到72.7%。
 3、实际报销额度大于合规费用。实际报销金额大于合规费用主要是由于新农合、大病保险、医疗救助、政府兜底的支付范围和支付顺序不一致。按照新农合、大病保险、医疗救助、政府兜底的顺序计算,最后是政府按照补足90%进行兜底;麻城市按照先政府按照90%的比例进行兜底,再由民政部门进行补助,民政部门补助的标准超过10%就会造成实际报销额度大于合规费用。
(五)政策宣传还存在盲区
部分精准扶贫对象对自己享受待遇的情况和健康扶贫政策了解不深入。有的精准扶贫对象因为全部或部分医疗费用发生时间早于健康扶贫政策实施时间,也有的将住院原始资料丢失导致未享受到兜底保险待遇。农村未纳入精准扶贫建档立卡的优抚对象、不在建档立卡贫困对象中的低保和五保对象应同等享受全市精准扶贫医疗保障待遇。另外,根据国务院对江西省井冈山市、河南省兰考县“县摘帽”验收要求,2014年脱贫人口需享受精准扶贫同等政策。精准扶贫对象对这些政策不是全部了解,这样也会影响其待遇落实。
(六)救助形式单一,社会参与度不高
 我市医疗救助采取资助参合参保、门诊救助、住院救助和临时救助四种方式,以住院救助和门诊救助为主,均属政府救助行为,其他社会救助和社会捐赠的行为很少。其次,没有形成完善的优惠政策体系和强大的舆论氛围,难以撬动社会资金,对民间资本的引导和利用不足,社会参与积极性不高。我们走访的22户中没有一户得到社会人士的捐赠。
三、整改建议
走访调查中发现各县市出台了一些精准扶贫政策,经办机构、扶贫工作队和群众都提出了很好的意见和建议,我们结合实际进行了认真讨论,提出了如下的建议:
(一)尽快落实政策。一是统一政策落实时间:《黄冈市加强医疗救助促进精准扶贫工作方案》实施时间是2016年1月1日,建议新增精准扶贫对象享受医疗救助执行时间为2016年1月1日。二是及时拨付资金。按照市政府文件规定,大病保险资金拨付是每年3月上旬,建议财政按时及时拨付资金。三是整改落实。市政府督促相关部门和保险公司将符合条件的精准扶贫对象大病保险和兜底保险待遇未落实的尽快落实到位。   
(二)统一医疗扶贫政策。建议市政府将2017年医疗救助精准扶贫运行一年后的情况进行调研,根据存在的问题进行归集,提出对策。由市政府出台全市统一的政策,对全市精准扶贫对象的参保缴费资助标准、资助缴费部门、各项待遇标准、兜底资金来源、经办服务流程进行统一,避免新农合资金使用不合规和精准扶贫待遇差异造成攀比。
(三)统一经办信息系统。建议全市参照红安县和英山县的模式,新农合、大病保险、民政救助、政府兜底都由医保经办机构进行统一结算,民政救助和政府兜底的资金由财政局从财政专户划转至医保经办机构。这样可以实现 “一站式”服务、先诊疗后付费等政策的落实,节省人力物力的同时不会造成资金的浪费。同时经办机构还可以通过加强稽核、智能监控等手段,对资金的使用进行管理,控制医疗费用的不合理支出。
(四)统一数据数据口径和来源。提供精准扶贫各类建档立卡人员名单的相关部门要进一步对基础数据进行比对、核实、更新。确保在扶贫办数据库、村精准扶贫档案和提供给医保经办机构、承保商保公司的人员信息和名单准确、一致,并按照时间节点定期提取数据。这项工作虽然工作量大,但却是全局性的基础工作。
(五)统一采购、降低药价。建议省、市有关部门对重大疾病患者必需的、价格昂贵的药品进行集中招标、统一采购,降低药价,从而减轻大病患者的负担,提高新农合的报销比例。
(六)成立专班、建立机制。建议扶贫办牵头,组织民政、财政、卫计、人社、大病保险承保商业保险公司等有关部门成立工作专班,建立沟通协调机制,首先将精准扶贫对象的各项基本信息进行准确完善,再将健康扶贫相应职能部门的职责和工作任务进行明确,将大病保险、政府兜底资金的分摊机制进行明确,并负责协调各部门之间各项工作的衔接。
(七)加强精准扶贫医疗救助政策宣传。一是加强政策宣传力度。加强对“最后一公里”工作人员政策的系统性培训,特别是加强对村(社区)党组织书记的政策培训,建强基层组织堡垒,把党和政府的惠民政策落到实处,把扶贫对象的政策疑惑就地解释好。二是加强政策表述准度。在涉及到精准扶贫医疗救助政策宣传时,要注重加强与扶贫部门的沟通,包括领导讲话、宣传手册等,不要轻易简化政策表述,把好事办好。